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    OA｜中文版｜企業郵箱
    
    
    
    
    
    
        
        
    
        
    
            
        
    
        
    
        
    
    
    
    
    
    
        
    
        
    
        
        
    
        
    
    
    
    
    
    
    

        

    
    
    藥品不良反應/事件報告表
    
    
            
      玉藥生物制藥有限公司不良反應反饋系統。如果您在服用本公司生產藥品后出現不良反應，請及時報告，您的信息反饋將對我公司藥品不良反應相關分析評價提供重要的依據！
    
            
    
                
    
                    
    1、上報人信息：
    
                    
    
                        
    
	
    
		
	
    

    
                    
    
                
    
                
    
                    
    （初始報告人填寫）姓名：
    
                    
    
                        
                    
    
                    
    聯系電話：
    
                    
    
                        
                    
    
                
    
                
    
                    
    職業：
    
                    
    
                        
    
	
    
		
	
    

    
                    
    
                
    
            
    
            
    
                
    
                    
    2、患者基本信息：
    
                    
    
                    
    
                
    
                
    
                    
    姓名：
    
                    
    
                        
                    
    
                    
    性別：
    
                    
    
                        
    
	
    
		
	
    

    
                    
    
                    
    年齡：
    
                    
    
                        歲
                    
    
                    
      聯系電話：
    
                    
    
                        
                    
    
                
    
                
    
                    
    既往不良反應（有則詳細描述，沒有則填“無”） 
    
                    
    
                
    
            
    
            
    
                
    
                    
    3、相關重要信息：
    
                    
    
                    
    
                
    
                
    
                    
    吸煙：
    
                    
    
                        
    
	
    
		
	
    

    
                    
    
                    
    飲酒：
    
                    
    
                        
    
	
    
		
	
    

    
                    
    
                    
    過敏史：
    
                    
    
                        
    
	
    
		
	
    

    
                    
    
                
    
                
    
                    
    其他：（肝病史、腎病史、家族史）
    
                    
    
                        
    
	
    
		
	
    

    
                    
    
                
    
            
    
            
    
                
    
                    
    4、懷疑用藥情況：
    
                    
    
                    
    
                
    
                
    
                
    批準文號：
    
                
    
                    （如：國藥準字xxxxxxxx）
                
    
                    
    
                
    
                
    藥品名稱：
    
                
    
                    
                
    
                    
    
                
    
                
    批    號：
    
                
    
                    （年份＋月份＋批次，如：20180101）
                
    
                    
    
                
    
                    
    用法用量（單次用量、用藥頻次）：
    
                    
    
                        （根據個人用量如實填寫）
                    
    
                
    
                
    
                    
    用藥起止時間：
    
                    
    
                         - 
                    
    
                
    
                
    
                    
    治療疾病名稱：
    
                    
    
                        
                    
    
                
    
            
    
            
    
                
    
                    
    5、不良反應信息：
    
                    
    
                    
    
                
    
                
    
                    
    不良反應過程描述及處理情況： 
    
                    
    
                    
    （患者因何病用藥，用藥情況，用藥時間，何時出現不良反應，采取何措施，不良反應事件結果等。盡量詳細描述）
    
                
    
                
    
                    
    停藥/減量后不良反應是否減輕或消失
    
                    
    
                        
    
	
    
		
	
    

    
                    
    
                
    
                
    
                    
    不良反應與用藥關聯性
    
                    
    
                        
    
	
    
		
	
    

    
                    
    
                
    
            
    
            
    
                
    
                    
    6、其它信息：
    
                    
    
                    
    
                
    
                
    
                    
    相關附件上傳（病歷書、藥品說明書、藥品外包裝）： 
    
                    
    
                        
    
	
    
		
        

    
    
    
    
        
        
        
        
        
    
    
    

    
        
        		
	
    

    

                    
    
                
    
            
    
            
    
                
    
                    
    7、備注：其他需要說明的情況： 
    
                    
    
                
    
            
    
            
    
                
    
                    
    驗證碼：
    
                    
    
                        
                驗證碼
                    
    
                    
    
                 
                
                
    
                
    
            
    
            

            
            
            


    


        

    
  
    
   
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